Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες με ατελείς θερμοσυγκολλητίνες

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ελλιπή συγκολλητίνες θερμότητας - η πιο κοινή μορφή σε ενήλικες και παιδιά, αν και το τελευταίο, σύμφωνα με ορισμένες εκθέσεις, παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία κρύο συμβαίνει τουλάχιστον συχνά, αλλά σπάνια διαγνωστεί. Στα παιδιά, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ελλιπή συγκολλητίνες θερμότητας συχνά είναι ιδιοπαθούς φύσης, σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας, και SLE - οι πιο κοινές αιτίες της δευτερογενούς αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Σε ενήλικες, αυτή η μορφή αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας συνοδεύει συχνά άλλα αυτοάνοσα σύνδρομα, CLL και λεμφώματα.

Αντισώματα στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμικές συγκολλητίνες ταξινομούνται ως IgG, δεν είναι ικανά να δεσμεύσουν το συμπλήρωμα. Κατά συνέπεια, τα ερυθρά αιμοσφαίρια απομακρύνονται από την κυκλοφορία του αίματος μέσω της δέσμευσης και της ερυθρογλοκύτωσής τους, κυρίως στον σπλήνα. Με εξειδίκευση, τα αντισώματα συχνά κατευθύνονται έναντι των προσδιοριστών που σχετίζονται με το σύμπλοκο Rh-αντιγόνου.

Η κλινική εικόνα της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με ελλιπή θερμική συγκολλητίνες αποτελείται αναιμικών συνδρόμου (ωχρότητα, αδυναμία, αίσθημα παλμών) και υπερχολερυθριναιμία (ίκτερος, σκουρόχρωμα ούρα, περιστασιακά - σύνδρομο πυκνωτικό χολή: πόνοι στο δεξιό υποχόνδριο, μια απότομη αύξηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης, hyperinflate πάχους στρώσεις χολή ). Λιγότερο συχνός πόνος στην κοιλιά και στο κάτω μέρος της πλάτης, πιο χαρακτηριστικός της ενδοαγγειακής αιμόλυσης.

Τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας περιλαμβάνουν:

• μείωση της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη.
• υπερβιλερουβιναιμία.
• αύξηση της περιεκτικότητας των δικτυοκυττάρων.

Όταν το άνοιγμα της αιμόλυσης και ενισχύσεως τυπικό επεισόδια της hyperskeocytosis συχνά 20-25h10 έως ⁹ / l με ένα αριστερό στροφή. Όταν το άνοιγμα αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία μερικές φορές καταγράφονται δικτυοερυθροκυτταροπενία λόγω ταχεία κάθαρση των αντισωμάτων και δικτυοκυττάρων καθυστέρηση υπερπλασία και υπερπολλαπλασιασμό ερυθροειδών μυελού των οστών σε απόκριση σε αιμόλυση. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος. Μείωση των συγκεντρώσεων αιμοπεταλίων κάτω 100x10 ⁹ / L οδηγεί στην ανάγκη να αποκλείσει το σύνδρομο Fischer-Evans, σύμφωνα με την οποία η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία συνδυάζεται με ΙΤΡ. Το σύνδρομο Fisher-Evans είναι πολύ πιο ανθεκτικό στη θεραπεία από ότι η «απλή» αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Όταν το άνοιγμα αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη αυξημένη τόσο λόγω της άμεσης και έμμεσης λόγω κλάσματά του, στο εξής λόγω να αυξηθεί η έκφραση της πρωτεΐνης MDR κυριαρχεί έμμεση χολερυθρίνη. Μία παρατεταμένη αύξηση της συγκέντρωσης της άμεσης χολερυθρίνης είναι χαρακτηριστική της μαζικής αιμόλυσης και της ανάπτυξης του συνδρόμου συμπύκνωσης της χολής. Σε νεαρά παιδιά, λόγω της σχετικής επικράτησης του αιφνίδιου μάζας λειτουργικών ηπατικού παρεγχύματος πάνω από τη μάζα των κυκλοφορούντων ερυθρών αιμοσφαιρίων χολερυθρίνη συγκέντρωση δεν μπορεί να αυξηθεί ακόμη και όταν εκφράζεται αιμόλυση.

Θεραπεία

Επιθετικότητα του προσέγγιση για τη θεραπεία του αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ελλιπή θερμική συγκολλητίνες εξαρτάται από την κλινική ανοχή και το ποσοστό των περιστατικών της συγκέντρωσης αναιμίας αιμοσφαιρίνης. Ανεκτικότητα αναιμία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα της δικτυοερυθροκυττάρωση από δείκτες του περιεχομένου της Hb και Ht, επειδή δικτυοερυθροκύτταρα δίνουν πολύ αποτελεσματικά οξυγόνο περιφερικούς ιστούς λόγω των υψηλών επιπέδων της 2,3-διφωσφογλυκερικού. Όταν εκφράζεται δικτυοερυθροκυττάρωση (> 10%) παιδιά ανέχονται ακόμη και πολύ χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης - 35-45 g / l. Εάν αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία αναπτύχθηκε μετά από μια μολυσματική ασθένεια, επίπεδο αιμοσφαιρίνης όχι χαμηλότερη από 55-60 g / l, υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, αναιμία καλή κλινική ανοχή, και ο ρυθμός της πτώσης της αιμοσφαιρίνης σε 10 g / l ανά εβδομάδα, ότι μέλλουσα διαχείρισης μπορεί να δικαιολογηθεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν συχνά αυθόρμητα οπισθοδρόμηση αιμόλυση μέσα σε 2-6 μήνες. Σε άλλες περιπτώσεις, θα πρέπει να έχετε φαρμακευτική αγωγή.

Φάρμακα

Ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών στις δόσεις των 3-5 g / kg (δηλ, δύο έως τρεις φορές υψηλότερες από εκείνες σε ΙΤΡ!) Επαρκώς αποτελεσματικά εφαρμόζεται και σε μικρά παιδιά με ήπια ρέον μετά τη μόλυνση ή «μετά τον εμβολιασμό», αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ελλιπή θερμική συγκολλητίνες. Σε άλλες περιπτώσεις, ο στυλοβάτης της θεραπείας είναι στεροειδή. Η δόση έναρξης της πρεδνιζολόνης ήταν 2 mg / kg. Αυτή η δόση χρησιμοποιείται για την κανονικοποίηση των επιπέδων της Hb, και χολερυθρίνη δικτυοερυθροκυττάρωση, αλλά τουλάχιστον ένα μήνα. Η επίδραση της αρχικής θεραπείας με πρεδνιζολόνη είναι ποτέ άμεση: συγκέντρωση Hb αρχίζει να αυξάνεται μετά από 7-10 ημέρες. Την ίδια στιγμή, με επαναλαμβανόμενες αιμόλυση, όταν υπερπλασία του ερυθροειδούς μυελού των οστών εξαιρετικά έντονη άνοδο της στάθμης της Hb μπορεί να ξεκινήσει πολύ γρήγορα. Κανονικοποίηση δικτυοερυθροκυττάρωση πάντα αργά σε σχέση με την ομαλοποίηση της συγκέντρωσης Hb. Εάν η περιεκτικότητα Hb φτάσει σε κανονικές τιμές, αλλά δικτυοερυθροκυττάρωση παραμένει έντονη και δοκιμασία Coombs είναι θετική, τότε γίνεται λόγος για μια αντιρροπούμενη αιμόλυσης. Η πλήρης απόκριση θεωρείται κανονικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και δικτυοερυθροκύτταρα. Πλήρης ύφεση θεωρείται φυσιολογικά επίπεδα της αιμοσφαιρίνης και ο δικτυοερυθροκυττάρων με αρνητικό Coombs. Μετά από κανονικοποίηση του περιεχομένου αιμοσφαιρίνης δικτυοκυττάρων και επιμένει για τουλάχιστον 2 εβδομάδες, μπορεί κανείς να αρχίσει να μειώσει τη δόση της πρεδνιζολόνης. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ελλιπή συγκολλητίνες θερμικής ενέργειας που αναφέρονται ως εξαρτώμενο από στεροειδές σύνδρομα, έχουν την τάση να επαναληφθεί αρχίζοντας με μια ορισμένη δόση του φαρμάκου. Για πρεδνιζολόνης δόση χαμηλότερη κατωφλίου είναι τυπικά 10-20 mg ανά ημέρα. Συνεπώς, έως και 25-30 mg ανά δόση την ημέρα μπορεί να μειωθεί αρκετά γρήγορα: 5-10 mg ανά εβδομάδα υπό τον έλεγχο του βαθμού δικτυοερυθροκυττάρωση και τη συγκέντρωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Στη συνέχεια, η δόση μειώθηκε σε 1,25-2,50 mg ανά εβδομάδα, ανάλογα με το σωματικό βάρος του παιδιού. δοκιμασία Coombs είναι συχνά παραμένει θετική, παρά την επίμονη πλήρη αιματολογική απόκριση, δεν θεωρείται εμπόδιο στην μείωση της δόσης και την πλήρη κατάργηση της πρεδνιζολόνης, αλλά οι ασθενείς με επίμονη θετική δοκιμασία Coombs επιρρεπείς σε επανεμφάνιση της αιμόλυσης.

Εάν εντός 2-2.5 μήνες θεραπείας με πρεδνιζόνη σε 2 mg / kg δεν επιτευχθεί μια πλήρης εξομάλυνση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και του αριθμού δικτυοερυθροκυττάρων, ή εάν η ασθένεια είναι σε ύφεση εξαρτάται απαράδεκτα υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης, είναι αναγκαίο να εξετάσει εναλλακτική θεραπεία. Μία πολύ αποτελεσματική φαρμακευτική προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών που είναι ανθεκτικές ή στεροειδούς εξαρτάται από την κυκλοφωσφαμίδη. Η ενδοφλέβια χορήγηση των 400 mg / m ² κυκλοφωσφαμίδης με κατάλληλη δόση μία φορά το μήνα για 2-3 εβδομάδες συχνά οδηγεί σε απροσδόκητα ταχεία μείωση της αιμόλυσης και την ομαλοποίηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας αποτελείται από 3 μέχρι 4 ενέσεις και δεν προκαλεί πρόωρη επιπλοκές της ουδετεροπενίας και αιμορραγική κυστίτιδα. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος καθυστερημένων καρκινογόνων επιδράσεων του κυκλοφωσφαμιδίου δυσχεραίνει την απόφαση χρήσης του, ιδιαίτερα για τα παιδιά. Μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται πιο συχνά.

Η πλασμαφαίρεση και ανοσοπροσρόφηση σε στήλη σταφυλοκοκκικής πρωτεΐνης Α μπορεί να έχει μια έντονη επίδραση είναι προσωρινή, αλλά πρέπει να συνοδεύονται από επιθετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, επειδή αυτές οι μέθοδοι είναι γεμάτη με το σύνδρομο της εξοστρακιστεί.

Μια σπληνεκτομή, η οποία είχε προηγουμένως εδραιωθεί στη δεύτερη γραμμή θεραπείας για αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία σε παιδιά, χρησιμοποιείται σήμερα λιγότερο για τους προαναφερθέντες λόγους. Παρ 'όλα αυτά, η απομάκρυνση του σπλήνα είναι συχνά η μόνη μέθοδος ικανή να «περιορίζει» την σοβαρή αιμόλυση. Το ζήτημα της απομάκρυνσης του σπλήνα αποφασίζεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Όταν επιλέγετε μια λύση, λάβετε υπόψη:

• την ηλικία του ασθενούς.
• τη σοβαρότητα της αιμόλυσης.
• τη διαθεσιμότητα, το κόστος και τις παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής που απαιτείται για να διατηρηθεί μια μερική ή πλήρης αντίδραση.

Η παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία (UGS) προκαλεί αντισώματα IgG που δεσμεύονται με ερυθροκύτταρα σε χαμηλή θερμοκρασία και ενεργοποιούν το συμπλήρωμα στη θερμοκρασία του σώματος. Προηγουμένως, η UGS συνδέεται συχνότερα με τα τελευταία στάδια της συγγενούς σύφιλης - μια μορφή που είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Σήμερα, η συνηθέστερη είναι η σποραδική, παροδική μορφή της UGS. Στα παιδιά, η UGS συχνότερα προκαλείται από αντισώματα αντι-βήτα εξειδίκευσης. Αντισώματα με UGS αντιδράσει υπό ψύξη με ερυθροκύτταρα και να προκαλέσει οξεία ενδαγγειακή αιμόλυση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια αιμοσφαιρινουρία έως οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ARF). Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από κοιλιακό άλγος, πυρετό, ωχρότητα με εκκένωση του χρώματος των ούρων «σιρόπι κεράσι» (σύμφωνα με τις μητέρες) και «ροζ θύρα» (σύμφωνα με τα λόγια των Πατέρων). Στα ούρα, που στέκονται στον αέρα, σχηματίζονται μαύρες νιφάδες. Πολύ συχνά αναπτύσσεται θρομβοπενία της κατανάλωσης, κατά συνέπεια είναι αρχικά δύσκολο να διαφοροποιηθεί η UGS από το αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο. Το UGS είναι αυτο-περιορισμένο σύνδρομο, αυτό-διαχωρισμό για αρκετές εβδομάδες / μήνες. Δεδομένου ότι τα IgM αυτοαντισώματα εκκρίνονται από τα Β-λεμφοκύτταρα, τα οποία δεν ελέγχονται από Τ-λεμφοκύτταρα, στη θεραπεία των UGS οι UGCs είναι αναποτελεσματικές. Συνήθως, για τη θεραπεία της UGS, αρκεί να μην επιτρέπεται στο παιδί να κρυώσει και να πραγματοποιεί κατάλληλη θεραπεία έγχυσης κατά τη διάρκεια της αιμολυτικής κρίσης. Η μεταγγιζόμενη ερυθροκυτταρική μάζα πρέπει να θερμανθεί στους 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]